Title: 一太郎 10/9/8 文書
Author: 総務課
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Company: 下田市役所

付表２

介護予防・日常生活支援総合事業
総合事業通所介護指定・更新に係る記載事項

| 受付番号 | ※

事業所

所在地

（郵便番号　　　―　　　）
　　　　　県　　　　市・郡

| フリガナ |
| 名称 |
| 連絡先 | 電話番号 | | FAX番号 |

出張所等

所在地

（郵便番号　　　―　　　）
　　　　　県　　　　市・郡

| フリガナ |
| 名称 |
| 連絡先 | 電話番号 | | FAX番号 |
当該事業の実施について定めてある定款、寄附行為等の条文 | 第　　　条　第　　　項　第　　　号
管理者 | フリガナ | | 住所 | （郵便番号　　　―　　　）
| 氏名 | | |
| 生年月日 | 年　月　日 | |
| 当該総合事業通所介護事業所で兼務する他の職務（兼務の場合記入） |
| 兼務する同一敷地内の他の事業所 施設等（兼務の場合記入） | 名称 |
| | 兼務する他の職務 |
実施単位数 | 単位 |
第１号通所事業、指定通所介護、指定地域密着型通所介護及び指定介護予防通所介護の提供を同時に受けることができる利用者の数の上限 | 人 |
従業者の職種及び員数 | 生活相談員 | 看護職員 | 介護職員 | 機能訓練指導員
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
| 常勤（人） | | | | | | | |
| 非常勤（人） | | | | | | | |
| ※基準上の必要人数（人） | | | |
| ※適合の可否 | | | |
食堂及び機能訓練室の合計面積 | ※基準上の必要数値 | ※適合の可否
m^2 | m^2以上 |
主な掲示事項 | 営業日 |
| 単位ごとのサービスの 提供時間 | ①　　時　　分～　時　　分 | ②　　時　　分～　時　　分
| 単位ごとの利用定員 | ①　　　　　　　　　　　人 | ②　　　　　　　　　　　人
| 利用料 | 法定代理受領分（利用者負担分） |
| | 法定代理受領分以外 |
| その他の費用 |

通常の事業
実施地域

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面）　
(注)
　　１　※印の欄には、記入しないこと。
　　２　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入すること。
　　３　添付書類
　　　(１)　定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　　　(２)　事業所の平面図（各室の用途を明示したもの）及び設備の概要を記載した書面
　　　(３)　事業所の管理者の経歴を記載した書面
　　　(４)　運営規程
　　　(５)　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書面
　　　(６)　従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書面
　　　(７)　当該申請に係る資産の状況を記載した書面
　　　(８)　当該申請に係る事業に係る第１号事業支給費の請求に関する事項を記載した書面
　　　(９)　第３条に該当しないこと及び下田市介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱に従って適正に事業を行うことを誓約する書面
　　　　(10) 役員の氏名、生年月日及び住所を記載した書面
　　　(11) その他指定に関し必要と認める事項を記載した書面
　　４　３(１)から(７)までの書類のうち当該事業について市長に提出したものに変更がない場合その他必要でないと認められる場合は、当該書類の提出を省略することができる。